分类：论文范文 发表时间：2021-05-18 10:22
摘要：目的分析肿瘤专科医院胸外科非计划再次手术患者的临床资料，总结非计划再次手术的原因、特点及经验教训，为提高胸外科的手术操作水平及围手术期的医疗服务质量、保障医疗质量安全、降低非计划再次手术的发生率提供客观依据。方法回顾性分析2012年9月至2020年6月我院胸外二科的47例非计划再次手术患者的临床资料。分析造成非计划再次手术的原因及两次手术的时间间隔。结果47例患者行非计划再次手术，其中以恶性肿瘤居多，占83.0%（39/47）。再次手术的原因主要是术后再出血（多在术后5d内发生）和乳糜胸。结论临床医师首先应当增强责任心，其次要不断提高手术水平，加强围手术期的管理，对已发生的非计划再次手术的原因进行分析并不断总结经验，提出预防措施，尽量降低非计划再次手术的发生率，不断提高胸外科整体诊疗水平。
关键词：胸外科；肿瘤；非计划再次手术
非计划再次手术（unplannedreoperation）又称非计划二次手术，是指患者在同一次住院期间，因各种原因而需进行计划外重返手术室[1]，临床上通常称其为“二进宫”手术[2]，分为医源性和非医源性因素[3]。此类手术多属于紧急性、补救性的手术[4]。非计划再次手术并不多见，但其会增加患者的痛苦和医疗费用支出[5]，降低了患者的好转率、治愈率，延长了住院时间，且可能延迟进一步放疗化疗的时间，影响患者预后；同时也增加了医疗风险，降低了患者满意度和医师信心等[6]，因此受到国内外各大医院的关注[7-8]。临床需分析总结非计划再次手术的原因，吸取教训，不断改进，才能够更好地提高医院的医疗质量[9]。因此，本文回顾性分析我院胸外二科发生的47例非计划再次手术患者的临床资料，分析再次手术发生原因，探讨预防措施，现报道如下。
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1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年9月至2020年6月我院胸外二科发生的47例非计划再次手术患者的临床资料。其中，男36例，女11例；年龄27~73岁，中位年龄59岁；疾病类型：肺癌31例，食管癌7例，肺良性肿瘤6列，胸壁肿瘤1例，贲门癌1例，食管裂口疝1例。
1.2非计划再次手术的原因
再次手术原因：术后再出血23例，乳糜胸15例，吻合口瘘3例（吻合口瘘致慢性脓胸1例，吻合口瘘并发膈疝1例，吻合口-纵隔瘘1例），疝2例（食管癌切口疝1例，开胸食管癌术后膈疝1例），切口裂开、开放性气胸1例，肺不张、实变、炎变1例，纵膈血肿1例，胸壁血肿1例。其中术后再出血和乳糜胸占比较高，见表1。
2讨论
非计划再次手术广泛存在于各类外科手术当中，不仅与手术难度、手术医师的操作水平以及专科特点等有关，而且与患者自身基本条件也有很大关系，其与科室手术总量及手术难度呈正相关[10]。近年来由于手术技术的提高，手术材料及器械的进步，再手术率有所下降。本研究共统计我科同期共开展的各类手术9273例，其中非计划再次手术47例，占0.51%。而韩晓梅等[11]报道称，肿瘤专科医院非计划二次手术率为0.35%。提示我科非计划再次手术发生率处于中等水平，这可能与我院专科特色突出、病种比较集中有关，且手术种类主要为肺癌和食管癌手术，手术例数相对较多，术者技术成熟，处置术后并发症经验相对丰富，但依然有下降的空间。
2.1非计划再次手术的原因分析
2.1.1术后出血。术后出血是非计划再次手术的主要原因，严重威胁患者生命安全[12]。在本研究中，术后出血导致的非计划再次手术患者23例，占48.94%，居于首位。术后出血的病因较多，经过总结主要有以下几方面：①曾行新辅助化疗的患者，其血管与周围组织粘连比较致密，分界不清，质地较脆，缝线容易脱落；②肿瘤或淋巴结大的患者，病灶离血管近或与血管分界不清、胸腔粘连严重，加之患者年龄大、基础疾病多、病情复杂，造成手术难度大，手术时间较长，且术者技术欠佳，手术创面没有细致、妥善处理，术后创面渗血严重；③术中使用切割闭合器时无意触碰肋间血管，导致肋间血管脆弱，术后患者活动时，胸引管位置变动，再次触碰脆弱血管，导致迟发性出血；④我科患者年龄偏大，肺组织质量较差，分离发育不良的肺裂或肿瘤时致肺创面出血，与过度膨肺有关；⑤术中小血管、毛细血管多为电凝处理，凝痂脱落出血，肋间肌肉或肋间血管出血，尤其是肋骨断端刺破血管或关胸缝线穿过血管；⑥术后搬动患者或患者术后早期活动过急，活动幅度大导致原已结扎缝线或凝固的毛细血管受粘连带牵拉出血。
2.1.2乳糜胸。①高龄、术后营养状况差会影响愈合；②较为彻底地清扫淋巴结后易出现乳糜胸；③部分患者可能存在解剖变异或者胸导管基础病变，淋巴管较粗或分支多；④术中牵拉组织，手术器械或能量平台无意致胸导管损伤。
2.2经验总结和对策
2.2.1经验总结。①严格加强围手术期的管理。术前积极掌握患者基础疾病，严格把握手术指征，排外手术禁忌；术中认真止血，仔细操作，选择合适的手术器械及方式，用切割闭合器吻合血管、肺组织、气管、食管后，应详细检查残端及吻合口，钉子需可靠闭合，不能有松动或是缺损，若闭合不佳应手工加固再次缝合；另外不能一味追求小切口而致术野显露不清、漏扎小血管或结扎不牢靠；关胸前仔细检查，术后加强观察及管理，定期复查血常规、血生化、胸片及相关检查了解病情变化，及时发现问题并处理，避免病情恶化。②对于老年肺功能较差患者，肺修补应严实，术毕麻醉鼓肺应适度，避免撕裂。③出现胸腔积液时应及时引流，对瘘的患者适当加强抗生素的应用。④术后即使超过24h，患者生命体征平稳，仍应严密监测，不能过早、过急活动，术后超过3d仍有再出血可能。但从所收集的数据分析来看，前5d出血的风险较大，术后患者持续心率快、血压低，给予补液、升压等对症处理无效，精神状态差、头晕、面色、指甲及口唇等苍白，胸引量突然增多并颜色鲜红，给予输血止血后没有明显改善，以及休克等有活动性出血迹象时，应积极抗休克的同时尽早进行手术探查，如失血过多，要注意补充凝血因子，避免发生意外。⑤外科医生尤其要注意和手术操作有关的术后出血。作为术者更应该警惕术后大出血[14]，包括以下几点：a.对于手术创面和血管的止血要彻底，必要时丝线结扎；b.合理应用手术器械，使用电刀、超声刀时，尽量避免能量平台伤及周围组织；c.术后引流要充分，合理应用抗生素，减轻感染；d.术后医护合作共同管理患者，积极给予抗炎、化痰、营养支持等对症支持治疗，同时纠正基础疾病[15]，促进快速康复。只要做好充分术前准备，术中仔细操作，术毕全面细致的检查，以及术后认真护理，医源性的术后出血是可以避免的[16]。⑥加强与患者及家属沟通，术前充分告知患者及家属手术中及术后各种不可预测的风险，取得患者及家属的理解和配合。⑦对少见的并发症应有充分的警惕。
2.2.2对策。①严格术前评估、术中管理、术后监控。非计划再次手术大多是可以避免的，首先是要进行全面的病情评估，做好充分术前准备，针对有心肺基础疾病的患者，严格把控其手术指征，必要时请专科医生会诊，共同评估手术风险，制定严密的手术计划。术中严格执行手术流程，严格无菌操作，与麻醉师、护士协调好相关工作，按规范预防性使用抗生素，手术结束关胸前仔细检查，手术残端、胸壁血管、肌肉、手术创面止血一定要彻底。术后医护共同合作，时刻提高警惕，严密观察病情变化，若病情恶化，及时沟通并进行处理。②加强职工规范化培训，规范医护人员诊疗行为，合理安排手术避免过劳，重视职业压力。在非计划再次手术中，手术当中的操作是否合理很关键。这就需要医生不断提高自己的技术水平。特别是低年资医生，医院应当定期组织培训与学习，定期考核，规范诊疗行为。另外还需注重职工的职业压力，避免因过度劳累而出现医疗差错，保护医患双方安全[17]。
综上所述，非计划再次手术作为一种医疗风险，可通过完善术前评估，提高手术水平，加强术后管理而合理降低手术并发症发生率和术后病死率的目的，故医师应该不断学习，用强烈的责任心和精湛的医技促使手术和医疗质量得以持续改进和提高，保障医疗安全，有效提高医院的医疗服务质量和经济管理效益，构建和谐的医患关系。
参考文献：
[1]李文琦,许斌.142例非计划再次手术回顾性分析及重点监控对策[J].江苏卫生事业管理,2018,29(11):1262-1265.
[2]翁习生,梁锦前,林进,等.人工关节外科非计划二次手术的分析及对策[J].骨科临床与研究杂志,2017,2(4):211-214.
[3]陆叶珍,余华,杨燕,等.关于加强非计划再次手术监管的探讨[J].医院管理,2012,32(4):32-33
余红梅，张勇，王巍炜，肖建峰，唐星星，赵常坤
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