口腔咽喉肿瘤患者经口入路机器人手术围术期护

分类：论文范文 发表时间：2021-05-18 10:13

　　摘要：目的总结口腔咽喉肿瘤患者经口入路机器人手术的围术期护理经验。方法对３５例口腔咽喉肿瘤患者行经口入路机器人手术，术前加强多学科联合查体评估、术前准备及心理护理，术后加强体位护理、气道护理、吞咽功能评估及康复训练、咽痛护理、伤口护理、饮食护理。结果患者平均手术时间２．４ｈ；术中平均出血量５０．０ｍＬ。术后１例出现伤口出血导致误吸，立即行气管切开；４例术前行预防性气管切开，其余均未行气管切开。３４例术后鼻饲管留置时间为２～１４ｄ，平均８．２ｄ；１例因伤口出血术后３０ｄ拔除鼻饲管。患者术后恢复经口进食时间１～３０ｄ，平均８．４ｄ。住院时间８～３４ｄ，平均１８．７ｄ。术后随访４～２４个月，１例全喉术后需要语言功能重建外，其余均发音正常；无一例转移和复发。结论对口腔咽喉肿瘤患者行经口入路机器人手术微创、精准，创伤小、恢复快。加强围术期气道护理、伤口护理、口腔护理、吞咽评估及疼痛管理等，可保障手术效果，促进患者康复。

　　关键词：口腔咽喉肿瘤；肿瘤切除术；经口机器人手术；气道护理；吞咽功能；伤口护理；口腔护理

　　口腔咽喉肿瘤是头颈部常见的恶性肿瘤，主要发生在软腭、扁桃体、舌根、会厌周围及咽壁等部位，临床常规采取开放性手术切除肿瘤、放疗、化疗或放化疗联合治疗［１］。常规开放性手术切除肿瘤创伤面积大，且为预防切口出血、窒息及保持呼吸通畅，通常需行气管切开，增加患者痛苦及护理工作量。机器人辅助手术系统具有３Ｄ三维立体视觉系统、成像功能，灵活旋转弯曲的关节；同时带有震颤过滤系统，其手术准度和精度、深度、范围的感知比其他微创手术更真实，为术者提供了高清晰度三维图像，增加手术的可操控性、精准性和稳定性［２－３］。近年来机器人辅助手术得到广泛的临床应用，经口入路微创手术在临床的推广应用，极大地推动了口腔咽喉部肿瘤微创手术的发展。经口入路机器人手术（ＴｒａｎｓｏｒａｌＲｏｂｏｔｉｃＳｕｒ－ｇｅｒｙ，ＴＯＲＳ）现已成为口咽及部分咽喉肿瘤患者标准治疗术式之一，手术创伤小，较少涉及气管切开及切开后的伤口管理、气管套管管理等［４］，术中出血少，患者术后康复快。２０１７年３月至２０１９年１２月，我院耳鼻咽喉－头颈外科对口腔咽喉肿瘤患者３５例行经口入路机器人手术，护理总结如下。

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　　１临床资料

　　１．１一般资料

　　选取在本院耳鼻咽喉－头颈外科住院行经口入路机器人手术的口腔咽喉肿瘤患者。纳入标准：肿瘤经口入路可获得良好暴露；ＴＮＭ分期为Ｔ１、Ｔ２或经过选择的Ｔ３、Ｔ４ａ；未侵犯颈内动脉或颈总动脉；未侵犯甲状软骨板、舌骨、下颌骨，椎前筋膜未受累；无全身远处转移；能耐受全身麻醉；患者知情并同意经口机器人手术，同意必要时转为开放手术行肿瘤切除。排除标准：张口受限；需要切除超过５０％的舌根或口咽壁；有不可切除的颈淋巴结转移灶［４］；严重的颈椎病变致头后仰困难。本组口腔咽喉肿瘤患者３５例，男３０例，女５例；年龄４０～８２岁，平均５８．７岁。疾病类型：舌根肿瘤８例，会厌肿瘤１０例，舌根伴会厌肿瘤１例，下咽肿瘤１１例，喉肿瘤２例，腮腺腺癌１例，咽旁和咽壁巨大肿瘤２例。术前病理检查：鳞状细胞癌３３例，多形性腺癌１例，高级别肉瘤１例。

　　１．２治疗方法

　　全麻成功后，根据患者体貌特征、身体参数、多个效能指数进行摆位优化［５－６］。给予仰卧位，常规消毒铺巾，开口器撑开口腔，活力碘消毒口腔，使用达芬奇机器人手术系统及器械，戴维斯开口器暴露口咽术野，导入达芬奇机器人及３０°主镜，定位准确后，２个机器人辅助臂经口进入，左手机械臂置入Ｍａｒｙｌａｎｄ钳，右手机械臂置入单机电刀，沿肿瘤边缘旁开３ｍｍ完整切除所在部位的肿瘤，彻底止血后退出开口器，术毕待患者苏醒送返病房。术中１２例患者分别行单侧或双侧颈部淋巴结清扫术。术后给予抗感染治疗（注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠４ｇ静脉滴注７～１０ｄ）、止血镇痛治疗（注射用尖吻蝮蛇血凝酶２Ｕ、地佐辛注射液１０ｍｇ静脉滴注３～５ｄ）及支持治疗（转化糖电解质注射液５００ｍＬ及核黄素磷酸钠４５ｍｇ静脉注射３～５ｄ）等。

　　２护理

　　２．１术前评估及护理

　　２．１．１多学科联合查体评估经口入路机器人手术因无需行气管切开，为避免术后窒息，术前评估尤为重要。麻醉医生、手术护士、责任护士做好术前评估，评估患者年龄、疾病类型、手术方式、麻醉类型及麻醉用药、病史，测量体质量、身高，计算ＢＭＩ值；排除影响面罩通气密闭性的情况，如下颌退缩、无牙短颈、小下颌、巨舌、甲颏距离过短、张口困难、颈部活动度受限、颞颌关节活动度受限等与咽腔内部结构比例失调及生理特征异常的有关因素；预测和判断患者有无困难气道，是否会出现困难面罩给氧［７－８］。询问有无吸烟史、习惯性鼾史及阿斯匹林不耐受三联征（气道高反应），了解患者有无肺部疾患、类风湿关节炎、肢端肥大、帕金森病、老年痴呆、脑卒中等病史，该类病史有存在或潜在窒息风险。麻醉医生根据患者病史、术前检查判断确定麻醉方式、麻醉药物选择，并做好跟踪观察及管理。手术医生做好术中可能的手术方式改变，并根据身体评估判断术中风险。护理人员根据患者病史、术中麻醉方式、麻醉用药、手术方式制订围术期护理安全方案。

　　２．１．２术前准备嘱患者严格戒烟至少１～２ｄ；控制血压＜１５０／９０ｍｍＨｇ；控制血糖，糖尿病患者术前维持糖化血红蛋白＜７％；术前禁食６ｈ、禁饮２ｈ；术前３０ｍｉｎ根据医嘱置入胃管和尿管。术前晚男性患者剃胡须；夜班护士保持病房环境安静，２０：００采用心情温度计评估患者心理状态及心理压力、紧张程度，根据评估结果对患者进行心理干预，疏导患者紧张情绪，进一步解释机器人手术优势，并给予舒缓音乐辅助患者入睡，必要时遵医嘱予地西泮口服。

　　２．２术后护理

　　２．２．１体位护理患者返回病房后，由责任护士评估患者是否清醒、麻醉药是否消退，术后未清醒前取平卧位头偏向一侧，麻醉清醒后给予渐进性体位抬高，逐步抬高床头，术后２ｈ内抬高２０°，２～４ｈ抬高３０°，４ｈ后抬高到４５°以上；每２小时翻身１次，轮流采用左侧位、平卧位、右侧位，防止术后腰酸背痛，尿潴留、头面部水肿的发生［９］。

　　２．２．２气道护理患者术后可能因舌后坠、咽喉肿胀、伤口出血后误吸等造成气道梗阻，患者出现面色发绀，甚至出现呼吸困难、缺氧、窒息死亡。术后气道通畅是该手术恢复的关键。术后２４ｈ行心电监护，床边备好气道管理用物，如麻醉咽喉镜及气管切口包、吸痰器、血氧饱和度仪、简易呼吸气囊、鼻咽或口咽通气管、喉罩、一次性吸痰管、止血材料、可视喉镜等。严密观察术后呼吸变化、伤口是否有出血，观察患者口腔分泌物，患者是否有胸闷、呼吸急促、口唇发绀、血氧饱和度下降等呼吸困难及缺氧的前期征兆，如有气道梗阻及窒息先兆，根据病情及时建立人工气道，确保通气通畅和氧饱和度正常［７－８］。术后２４ｈ内每１５分钟观察面色、脉搏、血压、氧饱和度、吸氧状态１次，并做好记录；２４ｈ后每小时、每班观察并记录。为防止痰液黏稠及预防气道感染，术后第１天开始采用糜蛋白酶４０００Ｕ加吸入用布地奈德混悬液（普米克令舒）１ｍｇ行雾化吸入，每天１次，连续５ｄ。本组１例舌根肿瘤患者术后第４天出现伤口大量出血，出血量约１０００ｍＬ，立即予以凡士林纱条压迫舌根出血动脉后行结扎处理，同时，为防止出血性休克及窒息紧急行气管切开，建立有创气道、面罩给氧，建立静脉通道，补充循环血量，经抢救患者脱离危险，未发生气道堵塞及窒息。

　　３小结对口腔咽喉肿瘤患者行经口入路机器人手术，减少了创伤，出血少，疼痛程度减轻，患者舒适度增加、恢复快。但咽喉是人类的呼吸通道，且舌根动静脉支流丰富，术后发生大出血及窒息的可能性较大，因此需规范落实术前评估策略，加强术后伤口出血、吞咽困难、误吸及窒息的观察和护理，同时加强体位管理、饮食营养管理、疼痛护理等，可保障患者围手术期安全，促进患者康复。

　　参考文献：

　　［１］周梁．口咽癌诊断与治疗发展现状［Ｊ］．耳鼻咽喉头颈外科，２０１７，２４（１１）：５８２－５８５．

　　［２］ＨｏｌｓｉｎｇｅｒＦＣ，ＦｅｒｒｉｓＲＬ．Ｔｒａｎｓｏｒａｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｈｅａｄａｎｄｎｅｃｋｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｉｔｓｒｏｌｅｗｉｔｈｉｎｔｈｅｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｔｒｅａｔ－ｍｅｎｔｐａｒａｄｉｇｍｏｆｏｒｏｐｈａｒｙｎｘｃａｎｃｅｒ：ｒｏｂｏｔｉｃｓ，ｌａｓｅｒｓ，ａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０１５，３３（２９）：３２８５－３２９２．

　　［３］袁怡，凌宾芳，董梅娟，等．机器人型肝癌切除手术的护理配合［Ｊ］．护理学杂志，２０２０，３５（１６）：５４－５６．

　　［４］徐凯，蔡兰军，陈红，等．经口机器人手术治疗口咽癌的安全性及有效性的初步探讨［Ｊ］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２０２０，５５（２）：１０９－１１５

　　张惠荣１，向雯１，陈红２，张丹１，程茜１，谌宁１，周敏１，陈丽１，陆翔１

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