分类：论文范文 发表时间：2021-04-08 09:27
摘要：通过建立一个综合性理论框架，阐释中国城市医疗卫生体制的演变逻辑发现，新中国成立后形成的城市医疗卫生计划体制与当时的外部环境相适应，且内部各组成要素之间协调互补。改革开放以来，整体社会经济制度走向市场体制，人口特征与疾病谱显著改变，居民收入水平显著提高且差距拉大，医疗卫生人员素质普遍提高，外部环境这些不可逆转的变化，内在地要求城市医疗卫生事业走出传统计划体制。这期间发生的诸多问题，源于体制转变期的冲突，是渐进式改革难以避免的。因此，不能以“改革”之名退回传统计划体制，应该逐步完善新体制，使其既与外部环境相适应，又能实现内部要素间的协调互补。
关键词：医疗卫生体制计划体制市场体制渐进式改
计划经济时期，中国医疗卫生事业取得了巨大成就。中国迅速建立起基层卫生组织，形成了城乡三级医疗网络；逐渐控制住各类传染病，消灭了鼠疫、霍乱、天花。新中国成立前居民预期寿命在３５岁左右，１９８１年提高到６７．９岁；新中国成立前婴儿死亡率高达２００‰，１９８１年降到３４．７‰。①这些成就是在怎样的医疗卫生体制下取得的；半个多世纪以来，该体制又经历了怎样的演变过程，背后的逻辑何在；如何认识今天医疗卫生领域出现的诸多问题，回归计划经济体制是不是深化医改的良方？
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一、理论框架
（一）医疗卫生体制要解决什么问题
分析医疗卫生体制，逻辑起点是它要解决的问题。从医疗卫生服务的性质出发主要有四个方面：医疗卫生服务供给具有典型的多任务性质，医疗保障制度需要在效率与风险分担之间权衡，医疗卫生服务中存在“任务冲突”，医疗卫生服务的正外部性。下面分别阐述。
（二）已有理论
关于医疗服务供给中多任务激励平衡问题，信息经济学的激励系统（ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍ）理论①已经给出了一般性解答。该理论假设委托人有多个任务需要同一代理人完成，其中一些较易观测，另一些较难甚至不能观测，因此面临代理人的多维道德风险。若用绩效考核指标激励较易观测的短期任务，用产权激励较难观测的长期任务，两种手段之间应可平衡。产权激励是强激励，代理人拥有产权，就应配合用强绩效考核激励短期任务；代理人不拥有产权，则应配合用弱绩效考核激励短期任务。换言之，产权激励与（短期）绩效激励是互补的。委托人究竟应该选择强激励体系，还是弱激励体系呢？这取决于一系列外生参数，包括社会经济体制、代理人风险偏好、考核指标方差、不同任务的相对重要性等。
二、计划体制要素互补
本文理论框架的第一个基本观点是：均衡的医疗卫生体制，其内部各要素特征并非随机出现，彼此具有很强的互补性。中国城市医疗卫生计划体制在长期运转中，形成了内部要素互补的均衡。本节将从三方面具体阐述这些要素的特征及其如何互补。一是需方制度安排，即如何为医疗卫生筹资；二是供方制度安排，即如何提供医疗服务；三是监管体制安排。不仅需求、供给、监管各自内部要素互补，三者之间也是互补的。
三、环境变迁引发医疗改革
信息不对称使得任何均衡的制度安排都是次优的，缺陷不可避免，制度选择只能“两弊相权取其轻”。城市医疗卫生计划体制有下列缺陷：（１）免费医疗浪费资源，制度要素互补可以缓解但没有消除浪费。（２）虽然家庭收入差异对医疗服务利用差异的影响减少了，却产生了其他形式的不平等。例如，身份、行政级别引起医疗服务利用的不平等。（３）医疗卫生人员缺乏积极性，干多干少一个样。这些缺陷程度高低、是不是属于可容忍范围，可否通过小的修补维持制度运行，取决于外部环境。
四、改革艰难源于体制冲突
本文理论框架的第三个基本观点是，不同类型医疗卫生体制的组成要素相互冲突，仅仅采纳绩优制度模式的某个方面，忽视其他互补的要素，难以取得预期效果；但现实中，制度变迁常常是渐进性的，无法一步到位，于是其间会出现许多问题，成为渐进式改革难以避免的成本。由此就容易理解，体制内部要素互补性缺失，这是改革开放以来中国城市医疗卫生领域面临诸多问题的根源。本节将具体阐释１９７９年后中国城市医疗卫生体制的演变，重点不是具体历程或分期，而是改革中先后出现的两种倾向：市场化改革与回归计划体制
杜创朱恒鹏
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