分类：论文范文 发表时间：2020-02-18 10:23
【摘要】目的了解我国西部农村地区急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者平均住院时长情况和变化趋势，探索与平均住院时长有关的医院水平影响因素。方法通过随机抽样收集我国西部农村地区９省份３０家医院２００１、２００６、２０１１年的ＡＭＩ住院患者病历资料，将纳入研究的医院按照住院时间的中位数划分为３类。采用针对整群数据的卡方检验或方差分析对３类医院患者特征差异进行检验，采用Ｍａｎｎ－Ｋｅｎｄａｌｌ法检验住院时长在３个研究年份的变化趋势。采用多因素广义线性模型检验医院特征对住院时长的影响。结果本研究最终共纳入８１４份病历。３类医院所入选的ＡＭＩ患者的入院时间、肾小球滤过率存在显著差异（Ｐ＜０．０５）。２００１、２００６及２０１１年的平均住院时长分别为（１４．６±１６．６）、（１１．６±８．７）和（１２．２±７．４）ｄ，各年份间无显著的变化趋势（Ｐ＝０．５０）。调整患者水平特征后的无并发症病例分析结果显示，３个年份的平均住院时长分别为（１１．１±８．３）、（１０．９±６．９）和（１１．６±５．７）ｄ，各年份间仍无显著的变化趋势（Ｐ＝０．６８）。非附属非教学医院的患者平均住院时长较长，增加约６ｄ（９５％ＣＩ：１．５８～１０．１９），未开展冠脉造影医院的患者平均住院时长增加约３．７ｄ（９５％ＣＩ：０．４６～６．９９）。结论我国西部农村地区医院ＡＭＩ住院患者的平均住院时长仍不理想。２００１～２０１１年平均住院时长无显著改善，进一步提高临床诊疗能力，缩短住院时长是改善我国西部农村地区ＡＭＩ患者诊疗的关键。
【关键词】急性心肌梗死；住院时长；西部农村地区
随着我国社会经济的发展和人口老龄化问题的加剧，心血管病负担日益加重。世界银行预测，到２０３０年我国急性心肌梗死（ＡｃｕｔｅＭｙｏｃａｒｄｉａｌＩｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＡＭＩ）患者数量将达到２３００万［１］。《中国心血管病报告２０１５》指出，仅２０１４年我国ＡＭＩ住院费用高达１３３．７５亿元，２００４年以来年均增长速度高达３２％［２］。我国医疗资源有限，特别是西部地区，公立医院床位占有率已经达到９３．１％，几乎达到饱和状态，难以应对快速增加的心血管病负担［３］。而平均住院时长的增加可能导致医院获得性感染、深静脉血栓、肺栓塞、再发心梗或心绞痛、新发心力衰竭等并发症的发生，不仅不能让患者获益，还造成了医疗资源的浪费［４－５］。既往研究显示，我国ＡＭＩ患者平均住院时长高于其他国家［６－８］。因此，深入了解我国ＡＭＩ患者平均住院时长及其影响因素，对改善患者预后具有重要意义。本研究拟通过分析ＣｈｉｎａＰＥＡＣＥ回顾性注册登记研究中２００１、２００６和２０１１年的随机抽样病例数据，描述我国西部农村地区ＡＭＩ患者平均住院时长的情况和变化趋势，同时探索与住院时长相关的医院水平因素，为我国西部农村地区合理利用医疗资源，有针对性地改善ＡＭＩ医疗服务质量提供依据。
１资料与方法
１．１研究对象本研究数据来自ＣｈｉｎａＰＥＡＣＥ回顾性ＡＭＩ注册登记研究［９］，是一项覆盖全国３１个省份的冠心病医疗结果评价研究。研究对象是２００１、２００６和２０１１年接受住院治疗且出院诊断为ＡＭＩ的西部９省３０家医院（三甲医院１家，二甲医院２９家）病例。首先利用病历检索方法获得上述医院中３个特定年份出院诊断为ＡＭＩ的病例。检索依据国际疾病分类临床编码（ＩＣＤ－９编码４１０．ｘｘ或ＩＣＤ－１０编码Ｉ２１．ｘｘ），若无ＩＣＤ编码，则检索出院诊断的关键词。然后按照事先设定比例随机抽取病例。对抽取病例采用统一的数据定义，由专人进行集中病历信息提取［１０］。在提取信息过程中，随机抽取５％的病历进行质量核查，确保准确率＞９８％。本研究的协作医院伦理委员会均同意开展此项研究。
１．２数据收集及研究变量定义收集的数据包括患者特征、诊疗经过、结局等信息全部来自病历记录［２］。住院时长为病历首页记录的出院日期与入院日期的差值。若任一日期缺失或异常，则从病历记录的其余部分提取。为减少特殊病例对平均住院时长分析结果的影响，数据分析时排除了院内死亡、因病情恶化放弃治疗、外院转入或转院、住院期间行冠脉搭桥手术（ＣＡＢＧ）等病例。在进一步分析中，排除可能会增加额外住院时长的住院期间发生主要并发症（包括再发心梗或心绞痛、心源性休克、心脏骤停、新发心力衰竭、房颤、室速或室颤、脑卒中、出血、急性肾衰、感染等）的病例及住院时长离群值［指低于１％分位数（住院时长为０或１ｄ）或高于９９％分位数（超过４２ｄ）］。１．３统计学分析纳入研究的医院按照患者住院时长中位数进行排序，分为高中低３类。考虑到医院内患者的聚集性，在对３类医院间患者特征差异进行检验时，分类变量采用针对整群数据的２检验，数值变量采用针对整群数据的方差分析；采用广义线性混合效应模型计算调整患者水平因素后的住院时长，采用Ｍａｎｎ－Ｋｅｎｄａｌｌ法检验住院时长在３个研究年份的变化趋势。采用多因素广义线性模型检验医院特征对住院时长的影响。所有统计推断均采用双侧检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。所有统计分析均使用ＳＡＳ９．３软件。本研究已完成在临床研究登记平台ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖ的注册，编号为ＮＣＴ０１６２４８８３。
２结果
本研究中随机抽取的病例总数为１１２７例，均排除了院内死亡的８７例、因病情恶化放弃治疗的４１例和外院转入或转院的１８５例病人，最终纳入分析的病例数为８１４例，分布在我国西部农村地区的９省份３０家医院，２００１、２００６和２０１１年分别为１１８、２３２和４６４例。２００１、２００６和２０１１年的平均住院时长分别为１１（７～１８）、１０（６～１５）和１２（８～１５）ｄ。
２．１医院间ＡＭＩ患者特征将纳入研究的医院按照患者住院时长中位数划分为高中低３类。社会经济学年龄、性别、户籍变量在３类医院间无统计学差异（Ｐ＞０．０５），而入院时间和肾小球滤过率均存在统计学差异（Ｐ＜０．０５）。其中高住院时长组（５２．９％）中入院时间≤６ｈ的患者数量显著多于中住院时长组（３６．１％）和低住院时长组（３８．８％），（Ｐ＝０．０１）。低住院时长组肾小球滤过率＞９０ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）的患者数量（１６．７％）要少于高住院时长组（２７．０％）和中住院时长组（３０．４％，Ｐ＝０．０１）。其余患者水平变量在３类医院间无统计学差异（Ｐ＞０．０５），见表１。
２．２住院期间诊断检查及治疗情况低住院时长组（２６．７％）的心电图检查比例显著低于高住院时长组（４７．５％）和中住院时长组（５２．０％，Ｐ＝０．０３）。入院２４ｈ内，中住院时长组患者阿司匹林和氯吡格雷的用药率（９１．６％和４８．０％）均显著高于高住院时长组（８０．７％和３２．２％）和低住院时长组（８１．２％和２２．４％，Ｐ＜０．０１）。此外，住院期间中住院时长组ＡＣＥＩ／ＡＲＢ类药物的用药率（７２．７％）也显著高于高住院时长组（６３．７％）和低住院时长组（５０．０％，Ｐ＝０．０３）。其他检查或治疗在３类医院间无统计学差异（Ｐ＞０．０５），见表２。住院事件发生情况比较发现，低住院时长组新发心衰发生率（１．９％）显著低于高住院时长组（５．９％）和中住院时长组（６．３％，Ｐ＝０．０２）。其他院内事件无统计学差异（Ｐ＞０．０５），见表３。
３讨论
本研究发现２０１１年我国西部农村地区医院的ＡＭＩ患者平均住院时长为１２．２ｄ，即使是无并发症病例，平均住院时长也达到１１．６ｄ。此外，２００１～２０１１年我国西部农村地区ＡＭＩ患者平均住院时长没有明显改善。２０１１年，全国ＡＭＩ患者的平均住院时长约为１１ｄ，虽然与其他国家仍存在一定差距，但与２００１年相比平均缩短了２ｄ［１１］。虽然西部农村地区ＡＭＩ的平均住院时长与全国水平相差不大，但均需要进一步改善。ＡＭＩ患者的诊疗模式，特别是再灌注治疗情况，与住院时长有密切关系。本研究９１．８％的病例属于ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）。课题组既往研究显示，２００１～２０１１年我国西部农村地区ＳＴＥＭＩ患者医疗质量取得了大幅改善，患者发病后就诊时间大幅缩短，再灌注治疗率显著提高，但与全国其他地区相比仍存在明显不足［１２］。虽然适宜患者的再灌注治疗率有所增长，但本研究住院患者再灌注率也仅为５０％，与指南推荐仍有一定差距。再灌注治疗率低不利于患者病情的恢复，是导致住院时间延长的潜在因素。此外，西部农村地区的医院主要依靠溶栓治疗，缺乏开展急诊ＰＣＩ的能力［１２］。与ＰＣＩ相比，溶栓治疗的临床疗效较差，新发心力衰竭、再发心梗、卒中等结局事件的发生率较高［１３－１４］，可能导致住院时长的增加。本研究结果也证实，高住院时长组（４．８％）新发心力衰竭的比例要显著高于低住院时长组（１．９％）。因此，过度依靠溶栓治疗是西部农村地区ＡＭＩ患者住院时长没有得到改善的潜在原因之一。
4结论
我国西部农村地区医院ＡＭＩ住院患者平均住院时长仍不理想。２００１～２０１１年我国西部农村地区ＡＭＩ住院患者平均住院时长无显著改善。在医疗资源极其有限的情况下，合理有效地利用诊疗手段，推广应用临床路径，提高西部农村地区医院ＡＭＩ的诊疗能力仍是我国面临的一个挑战。
【参考文献】
［１］ＴｈｅＷｏｒｌｄＢａｎｋ．ＴｏｗａｒｄａｈｅａｌｔｈｙａｎｄｈａｒｍｏｎｉｏｕｓｌｉｆｅｉｎＣｈｉ－ｎａ：ｓｔｅｍｍｉｎｇｔｈｅｒｉｓｉｎｇｔｉｄｅｏｆｎｏｎ－ｃｏｍｍｕｎｉｃａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅｓ．
［２］陈伟伟，高润霖，刘力生，等．《中国心血管病报告２０１５》概要［Ｊ］．中国循环杂志，２０１６，３１（６）：５２１－５２８．
［３］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．２０１５年中国卫生和计划生育统计年鉴［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社，２０１５．
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