关于医疗联合体与“三医联动”关系的思考

分类:论文范文 发表时间:2020-02-11 10:05

  摘要:医疗联合体作为我国当前大力推行的医疗卫生服务模式,对于落实五项基本医疗卫生制度、完善我国医疗卫生服务体系具有重要意义。同时,医疗联合体的建设也离不开与医疗、医保、医药的联动作用,所以医疗联合体的发展与“三医联动”具有密不可分的联系,厘清二者间的作用关系对于解决医疗联合体建设中存在的诸多问题具有重要意义,从而推动医疗联合体的健康可持续发展。

  关键词:医疗联合体;三医联动;分级诊疗

  新医改背景下,医疗联合体(以下简称医联体)模式是深化公立医院改革的一项探索性举措,通过推动优质医疗资源下沉来实现“强基层”的目标,不仅提高了医疗资源利用效率,同时还可引导居民合理就诊,是实现分级诊疗的重要载体。2017年4月26日,国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(以下简称《指导意见》),《指导意见》中针对医联体的建设模式、内部分工协作机制、组织建设等提供了政策指导与保障。“三医联动”是指医疗、医保、医药3方面改革联动,“三医”基本涵盖了医疗卫生服务系统的主要内容,同时也涉及医改的主要方面,所以“三医”的整体联动、协调联动对于医改和国家医药卫生事业健康发展至关重要。

关于医疗联合体与“三医联动”关系的思考

  1建设医联体模式的重要意义

  完善的医联体模式能有效推动五项基本医疗卫生制度的建立:第一,在分级诊疗制度方面,医联体可以看作制度实施的主要载体,不同类型、不同规模、不同层级的医联体内部可以实现优势互通、优化资源配置,进而推动“基层首诊、双向转诊”的实现;第二,在现代医院管理制度方面,医联体有助于推动医院管理的精细化、规范化,有助于帮助医院控制成本、提高效率,同时发挥三级医院的引领作用、体现公益性;第三,在全民医保制度方面,医院作为供给侧改革的一个重要部分,通过与医保谈判来帮助医保控费、降低医保资金风险;第四,在药品供应保障制度方面,以医联体为单位进行药品供应不仅可以降低运输成本,还可以有效配置和保障各级医疗机构的药品供应;第五,在综合监管制度方面,医联体能实现对医疗服务体系监管的整合,以考核医联体代替单体医疗机构的考核,更便于对医疗资源利用和配置的有效性、合理性进行评价。

  2医联体与“三医联动”的相互作用关系

  2.1医联体与医保

  2.1.1医保方利用经济杠杆调节医联体内供方的诊疗行为和需方的就医行为

  从供方角度来讲,医联体整体“打包”使用医保资金,有利于推进三级医院合理接诊、合理下转病人,改变部分医院一边担心医保超支不敢收病人、一边却不愿下转病人到基层医疗机构的情况。但是按医联体施行医保总额预付的长期效益仍有待观察,一是这种做法使医院自负盈亏,从而使财务风险转移到了服务的提供方;二是医院是否会为了保证收支平衡而降低成本、减少服务。从需方角度来看,医保可通过在不同级别医疗机构间差异化的报销比来影响患者需求,以新型农村合作医疗为例:村卫生室(所)、乡镇卫生院、二级医院的报销比例分别为60%、40%、30%,而三级医院报销比例仅为20%。理论上,在病情程度、急缓程度等医疗服务需求相同或相似以及医疗服务需求确保可得到较大化满足的情况下,病患应当更加倾向于医疗费用更低的医疗机构。有研究显示:参加新农合的居民中,患者倾向于到更低层次的医疗机构就医[1];黄宵等[2]的研究中,在控制了其他有关因素后,得到了补偿比例差距越大,则患者到低级别医疗机构住院的概率也较大的结论。

  2.1.2医保通过建立激励约束机制鼓励医联体开展健康管理

  医保通过总额控制、结余留用等方式建立激励约束机制。如Rosenthal等[3]研究发现:使用临床路径和医保预付制的结合,能够有效地促进机构间竞争关系的转变,从而倒逼独立的服务提供方不得不采取联合的方式,并且还会采取网络共享资源和节约交易成本等方式来应对预付制为其医疗带来的压力。同时,在美国有越来越多的健康维护组织(HMO)对服务提供方实行网络预付和整体购买,从而促成区域内众多机构形成整合的医疗网络。

  2.2医联体与医疗

  2.2.1医联体可促进医疗资源共享,提升基层服务能力目前《指导意见》中主要提出的有4种医联体发展模式,且每一种医联体的发展模式都与“强基层”的目标密切相关。(1)城市医疗集团:医联体在市级以上城市中,主要为三级医院或实力较强的医院牵头,联合社区卫生服务中心以及康复机构、护理机构等组成的医疗集团,在该种模式下,各医疗机构除实现分工协作外,还可实现人才共享、技术支持、处方流动等,通过以上措施,可以有效地将医联体内部医疗实力较强医院的医疗资源共享到各级、各类医疗机构,从而实现医疗资源的有效利用,特别是有助于提高医联体内社区卫生服务中心的服务能力。(2)县域医疗共同体:在县域内主要建立县、乡、村三级联动的医疗共同体,在该种模式下,县级医院的县域龙头作用及城乡枢纽作用将会十分凸显。以四川省成都市浦江县为例,浦江县构建了以县人民医院为龙头的县、乡、村三级医疗卫生服务网络体系,在体系内统筹管理人、财、物,明确各级医疗机构功能定位,实现人才流动、资源共享、分级诊疗协同服务。这种紧密型的医联体形式使得基层医疗能力得到了有效的、大幅度的提升。

  2.2.2医联体可助力分级诊疗的施行

  首先,不同形式的医联体通过体系内部的医疗资源共享、人才和技术的对口支援等方式来帮助基层提升医疗服务水平和质量,从而提升居民对基层医疗机构的信任程度,继而影响居民的就医选择和就医习惯,引导形成基层首诊的实现。同时,医联体内部通过构建合力、高效的管理运行机制,有利于实现对患者转诊的上下联动,进一步明晰各级别医疗机构在体系内的功能定位。比如武汉市武昌医院医联体组建3年以来,在落实分级诊疗方面取得了较为明显的效果,以2015年为例,医联体内的各社区卫生服务中心上转患者171名,占武汉市武昌医院总上转人数的42.75%,而武昌医院的下转患者率由原来的20%上升到95%,切实实现了“双向转诊,上下联动”[6]。

  3医联体发展面临的关键问题

  3.1医联体的可持续发展缺乏制度保障

  政府目前尚未从法律法规和规章制度层面对医联体运行进行规范化管理,理想中长效、稳定、一体化的医联体运行机制尚未建立。从宏观层面来看,政府尚未对其建立统一的管理标准与规范,更是缺乏从法律法规层面对医联体运行机制进行规范,导致在人事编制、财政制度、医保统筹方面不同行政区域划分下的医疗资源不均衡;从微观层面来看,医联体内部治理模式不完善,各成员机构的所有权、经营权、产权、人事权等权益不明晰,制约了医疗资源的有效配置[7]。

  3.2医联体如何与医保形成联动、协同控费

  医保的经济杠杆作为约束和激励医联体的重要手段,必须参与到医联体的建设当中来,以控制医疗费用的增长、促进患者合理就医。目前医保政策对医联体行为影响有限,对供方,医保尚未对医联体实现统一结算,医联体内成员机构实行独立结算,控费效果不明显[8]。比如,国内某些医疗集团尝试与医保机构开展合作,但尚未建立良性的合作机制。医保机构对集团内各机构进行独立结算,缺乏对集团的监管机制和控费手段,使得医疗集团医保基金严重超支,总额控制效果不佳[9]。此类医联体的发展除非有雄厚的财政实力作支撑,否则是无法推广且难以持续的。

  4医联体如何与“三医联动”形成合力

  4.1大力推进分级诊疗制度的实施

  组建医联体落脚点为各类、各级别医疗机构间的合作共赢,否则资源的共享、整合等将难以实现。分级诊疗是促进医疗资源合理配置的一项关键举措,同时也是配合医联体建设的一个关键环节。特别是基层医疗机构可以通过分级诊疗中提出的“基层首诊”增加诊疗服务量,从而促使基层医疗机构主动增强服务能力,达到医联体“强基层”的目标,而基层医疗机构加入纵向的医联体是其增强服务能力非常有效的途径。

  4.2落实家庭医生签约服务制度

  第一,把医联体内共享的优质资源纳入家庭医生签约体系,引导患者社区首诊;第二,建立家庭医生首诊负责制,家庭医生(团队)应对接诊的患者进行合理诊治,并且要严格按照病情需求进行转诊,且家庭医生应当对患者在体系内选择适宜的医疗机构就诊进行合理的引导;第三,上级医院可对签约患者提供优先接诊、检查、住院等服务,从而鼓励和引导居民优先选择基层医疗机构就诊。

  参考文献

  [1]张容瑜,尹爱田,SHILizheng,等.新农合对高血压患者就医行为和费用影响[J].中国卫生经济,2011,30(11):57-59.

  [2]黄宵,顾雪非.新农合补偿方案对居民住院机构选择影响研究[J].中国卫生事业管理,2012,29(7):523-525.

  [3]ROSENTHALMB,FRANKRG,BUCHANANJL.TransmissionoffinancialincentivetophysicianbyintermediaryorganizationsinCalifornia[J].HealthAffairs,2002,21(4):197-205.

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