糖尿病现代中医创新病机辨析

分类：论文范文 发表时间：2021-08-26 10:31

　　摘要：糖尿病与消渴二者各自有其限定的内涵与外延，临证诊治亦应有所区分。糖尿病的中医病机创新研究近年取得了较大进展，表现为病因多样、病位全面、病性细化三个方面。糖尿病之病因，包括六郁（火、气、湿、瘀、食、痰）、糖毒、浊毒、甘邪等；糖尿病的病位按照病程进展，有病在五脏与病在络脉之分；糖尿病之病性已不单纯局限于“阴虚”和“燥热”，而是展开为气阴两虚、阳虚阳亢、虚气留滞、气虚化毒，以及阴火内盛、壮火少火等。各创新病机看似矛盾，实则统一于“虚”和“火”。通过对糖尿病现代中医病机的全方位剖析，为提高临床疗效提供有益指导。

　　关键词：糖尿病；创新；病机；病因；六郁；络脉；虚；火

　　自《黄帝内经》提出消渴，后引进现代医学糖尿病概念至今，中医在对“消渴病”与“糖尿病”认知的碰撞过程中，逐渐认识到二者存在差异。临床中，消渴常以“阴虚燥热”为主要病机，治法不离益气滋阴润燥，而现代糖尿病的病机和治法均有了很大变化，并积累了丰富的临床经验，其中尤以病机研究创新最为突出，成果最为丰硕。深刻剖析糖尿病的现代中医病因病机研究，为提高临床疗效提供有益指导。

　　1概念规范

　　直至今日，临床辨治糖尿病，仍多将其等同于消渴病。随着现代医学的发展，以及对“消渴”含义的深入理解，发现二者具有明确区别。糖尿病是由于胰岛素绝对或相对缺乏引起的代谢性疾病，以血糖水平升高，可伴血脂异常等为特征。其中，典型多尿、多饮、多食、消瘦（三多一少）多见于原发性1型糖尿病；2型糖尿病则以疲乏无力，肥胖为主症。而“消渴”，作为疾病时，指以三多一少或尿有甜味为典型临床表现的疾病，类似于1型糖尿病；作为病理状态时，表现为口渴欲饮、小便频数的症状，可出现在现代医学尿崩症、甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、精神性多饮多尿等疾病过程中[1]。仝小林[2]认为消渴是血糖升高到一定程度引起临床症状的病程阶段，是2型糖尿病发展过程中的一个自然病理阶段。可见，中医消渴不完全等同于现代糖尿病，二者虽有交叉，但各自有其限定的内涵与外延，故不应混为一谈。临床中，典型“三多一少”特征的糖尿病患者已较少见，而以乏力，肥胖为主症的2型糖尿病是现代糖尿病的主体。规范概念是诊断治疗的前提，基于此认识现代糖尿病的中医病因病机。

　　2糖尿病病因

　　糖尿病发病，多由禀赋异常、素体阴虚、五脏柔弱、情志失调、过食肥甘、久坐少动等所致，基于此形成各种不同病因。

　　2.1六郁致病，重湿痰瘀

　　糖尿病发病与饮食不节关系最为密切。饮食不节或过食肥甘，饮食停滞，先为食郁；肥甘厚味，滞脾碍胃，运化失司，聚湿生痰；脾胃气滞，或情志不调，肝脾气郁；肝气郁滞，气机阻滞，血行不畅，是为瘀滞；食、湿、痰、气、瘀，既可郁久化热化火，又能相互交织为患，导致糖尿病。因此，将糖尿病病因概括成火、气、湿、瘀、食、痰“六郁”[3]。在六郁之中，由于具体发病原因、或郁积程度的轻重，或病程所处阶段以及病患体质等的差异，诸学者又有不同的侧重认识。①湿热论。“肥者令人内热,甘者令人中满”，肥甘厚味之品，性本滋腻，易生湿热；又滞脾碍胃，影响运化，脾虚湿滞，郁而化热。湿热日久，烁津灼液，转为消渴[4]。湿热证是现代临床中糖尿病的最常见证型，以黄腻苔为特征性外候[5]。②瘀血论。糖尿病的不同时期，均可形成瘀血。由瘀血形成的原因及所兼夹的病机不同，大致分为气虚血瘀、气滞血瘀、痰凝血瘀、瘀血停滞等[6]。临证以口渴、头晕、胸痛、舌紫为主要表现。瘀血是糖尿病病情进展及加重的重要因素，贯穿于病程始终。③痰瘀论。津血同源，痰浊、瘀血相互转化，互为因果，致使脏腑功能失调，病情反复，变证丛生。闫镛[7]认为2型糖尿病胰岛素抵抗的核心病机为气虚则血涩生痰、痰瘀互结；陈雅燕等[8]发现痰瘀是糖尿病肾病关键的病机特点；杨婵等[9]提出，正气亏虚、痰瘀之邪伏于脑络是伏邪导致糖尿病认知功能障碍的直接后果。六郁（火、气、湿、瘀、食、痰）之间可互为因果，相互交杂，使糖尿病病情复杂。六郁中，湿热多见于肥胖患者，瘀血可贯穿全程，痰瘀互结常导致并发症的发生。

　　2.2创新病因致病，甘糖浊毒

　　近年，针对糖尿病之发病提出了诸多创新性病因。①糖毒致病。岳仁宋等[10]针对糖尿病提出“糖毒致损”病机学说，认为营运至血脉的精微物质，其产生、输布及质量存在异常，不能为五脏六腑所用，反而壅滞脉络，“精”变为“浊”，即为“糖毒”，不仅需五脏六腑气化代谢，亦需消耗脏腑本身气血，从而使脏腑形质功能俱损。故早期“截断糖毒致损”是治疗关键。②浊毒致病。吴深涛[11]提出糖尿病病机演变过程为“脾不散精”“由浊致毒”“浊毒内蕴”。脾不散精是糖尿病的重要病理基础，与脂代谢紊乱相关；浊邪是其主要病理产物，化生浊毒与胰岛素功能障碍相关；由浊致毒，浊毒内蕴，浸渍蚀损脏腑经络百骇。临床治以化浊解毒，可从糖、脂毒性角度干预。③甘邪致病。“阴之五宫，伤在五味”。在各种病因的作用下，甘美之味过量壅滞，不能发挥正常生理功能，反流溢成邪，进而危害五脏，则成甘邪。甘邪为病，一方面机体营养物质缺乏，表现为阴亏；同时机体功能代偿性亢进，消耗增多，表现为内热，阴亏内热，发为消渴。甘邪贯穿于消渴病未病、将病、已病全阶段，是消渴病的易发因素和主要病因之一[12]。糖毒、浊毒和甘邪，其本质都是体内过盛的、不被利用的精微物质，但糖毒来源于失于消化转运的饮食物，包括肥甘厚味、醇酒等，甘邪则多为甘味过盛所致；广义浊毒包括脂毒、糖毒、尿毒、蛋白毒等，但导致糖尿病之浊毒，多由持续高血糖状态郁久成毒，与糖毒、脂毒内涵相似。在此强调“毒”性，是为了突出邪气强烈，致病深重、顽固复杂。

　　3糖尿病病位

　　传统中医将消渴分为上、中、下三消，故其病位在肺、胃、肾。而糖尿病病位则以脾（胃）、肝、肾为主，涉及心肺，并与络脉、玄府相关。故就病位来说，有病在五脏与络脉的分别。

　　3.1病在五脏，或虚或郁

　　《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。水谷精微的代谢输布与五脏关系密切，脏腑功能失常，水谷精微不能化为气血津液输注营养全身，消渴乃发。陈胡蓉等[13]分析五脏虚损致消的病因病机，并以五脏为空间维度构建消渴治疗框架。郭丰年等[14]则认为脏腑气机失调是消渴病发生发展的关键病机。其中脾、肾、肝、肺气机失调为主因，心、胃、膀胱的气机失调是病程发展的促进。同时，亦有学者依据糖尿病的不同类型或所处的不同阶段，突出强调某一脏腑的作用。如罗熙林等[15]认为，消渴病由“卫虚荣竭”所致，源于气虚不足，尤以脾气虚为发病之基本病机。仝小林[2]提出，脾虚胃热是消瘦糖尿病的核心病机，其病理中心在脾肾；中满内热是肥胖糖尿病的核心病机，其病理中心在胃肠。冯兴中[16]认为消渴病发生的始动因素以及发病的重要环节为肝失疏泄、肝郁气滞，与并发症的发生亦密切相关。高普[17]指出，老年糖尿病病机以阴虚为本，燥热为标，而肾阴虚为发病之根本。王琦威等[18]基于不同病因导致心气、心阴、心血、心阳不足和虚衰以致瘀，逐渐发展为糖尿病，提出从心论治。此外，亦有提出从从肺三焦论者。可见，一般糖尿病前期，发病的早、中期，多以脏腑虚损为主，脏腑虚损是发病之本，后因虚致实，更伤五脏。

　　3.2病在络脉，滞瘀闭损

　　糖尿病血管并发症在临床最为常见，是糖尿病致死、致残的主要原因。包括心、脑、下肢及糖尿病足等大血管并发症，以及视网膜、肾脏、神经组织及皮肤等微血管并发症。大血管与中医学“脉”的功能相似，在体内直行分布，以运行血液；微血管与“络脉”相近，纵横交错，不仅是血液循环的通路，更体现为物质交换的功能。基于络滞→络瘀→络闭、络损的络脉病理改变，仝小林[2]提出糖尿病络病的主要病变包括营卫不和、络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结，临床治以通络祛邪。朱建伟等[19]建立“伏邪(痰瘀)—络脉—脉管系统”的发病观，认为糖尿病大血管病变的内在机制为痰瘀伏络，治疗当以通络开闭为原则，重视气机升降。此外，韩笑[20]提出，中医“脾壅络滞”与肥胖2型糖尿病胰岛素抵抗的病理环节密切相关，针对性治则为疏壅通络。认同络脉理论在糖尿病期的作用。因此，临床中糖尿病发展至后期及并发症期，脏腑损伤仍在，络脉损伤逐渐明显，突出表现为全身大小血脉、络脉的病变。

　　4糖尿病病性

　　糖尿病的现代中医病机在传统“阴虚燥热”的基础上有了很大拓展，但其宗旨不离“虚”与“火”。

　　4.1气阴阳虚，以虚为主

　　糖尿病之病性以虚为主。①气阴两虚。谢春光[21]认为消渴的“阴虚燥热”病机仅存在于特定阶段，而现代糖尿病则以“气阴两虚”为核心病机。在糖尿病前期，或脾气亏虚，气不散精，郁而化火伤阴，或素体阴虚，肝火旺盛，损伤气阴，虽病因不同，但最终转为气阴两虚，进入糖尿病本病期。本病期脏腑虚损，精微不布，痰浊内阻；阴精亏虚，血行不畅，气滞血瘀，痰瘀互结，脉络阻塞，损伤心、眼、肾等组织脏器，进入并发症期。故气阴两虚贯穿于糖尿病全程，是糖尿病发生发展的病机关键。②阳虚阳亢。李赛美[22]认为除阴虚燥热证外，阳虚阳亢证亦是消渴病常见的证型，尤以岭南地区、或阳虚体质者多见。消渴病患者全身虚损，阳虚无力推动气血，气不布津，聚而为湿，阻遏气机，阳气郁结，郁而为热，热毒积聚，因此，局部表现火毒亢奋状态，由“阳郁不达”继而发展成为既怕冷又怕热的“阳虚阳亢”证。临床采用开郁散火、引火归元的治法，分阳亢盛于阳虚、阳亢与阳虚并重、阳虚盛于阳亢三个层面。③虚气留滞、虚实夹杂。糖尿病及其并发症的整体病机特点是因虚致实、虚气留滞。“虚”与“滞”在不同阶段的中医证素和病位有所不同：糖尿病阶段以阴虚、气虚、热盛、湿热为主，伴有血瘀；糖尿病肾病阶段，除气虚、阴虚证之外，更见阴阳俱虚、痰瘀互阻，而热盛不甚[23]。④气虚化毒。冯兴中[24]认为，气虚导致人体内化生毒邪是消渴病的基本病机。虚、毒并存，“虚”主要指肺、脾、肾的气虚，气不化津，聚湿生痰；卫表不固，气不摄津，故临床多见畏风、畏寒、易汗出、舌淡胖大有齿痕等症。“毒”特指湿热毒、糖毒、浊毒。综上，糖尿病之虚有气虚、阴虚、阳虚、阳郁之别，常因虚致实，虚实夹杂，故可表现出虚气留滞或气虚化毒的病理变化，二者究其根本，内涵相似。本病以虚为本，扶正是为正治。

　　4.2阴火壮火，以火为

　　主糖尿病临床“火”证突出。①阴火内盛。“阴火”最早由李东垣提出。阴火本于脾胃元气亏虚，以气机升降失调为内在根基，阳气郁而化火或心君之火、肝肾相火亢盛为标，标本相因为患。董广通等[25]认为消渴病以劳倦伤脾为本，而由元气不足、脾失升清所引发的阴火是导致上、中、下消的主因。阴火外达肢体经络，内入五脏六腑，是消渴一切变证的关键。张发荣等[26]亦认为“阴火”是贯穿消渴发病始终的重要病理因素，脾胃气(阳)虚、阴火鸱张是血糖波动的根本原因。②壮火少火。张丽等[27]依据《黄帝内经》“壮火食气，气食少火”理论将糖尿病病机分为三个阶段。壮火内炽阶段（糖尿病前期、早期），常见肝胃郁热，或中满内热，治以“有热必清，除热务尽”；壮火食气阶段（中期），见阴虚燥热，耗气伤阴，治以益气养阴，兼以清热；气食少火阶段（后期及并发症期），可表现为少火不足，阴阳两虚，治以温补命门。临床糖尿病之“火”以虚火为多，“虚”与“火”密切联系，相互影响，如阳虚阳亢与阴火内盛均以脾胃元气亏虚为本；阴火、壮火皆可导致气阴两虚。可见，糖尿病的现代中医创新病机看似矛盾，实则统一于“虚”和“火”。

　　5小结

　　糖尿病与传统“消渴”的内涵范畴、临床特征、病因病机、诊断治疗等均存在差异，应区别对待。糖尿病的现代中医病机研究取得了长足的发展，积累了丰富的临床经验，主要表现在，其病因有六郁（火、气、湿、瘀、食、痰）、糖毒、浊毒、甘邪等之分；病位按照病程进展，有病在五脏与病在络脉之别；其病性已不单纯局限于“阴虚”和“燥热”，而是展开为气阴两虚、阳虚阳亢、虚气留滞、气虚化毒，以及阴火内盛、壮火少火等。各创新病机看似矛盾，实则统一于“虚”和“火”。通过对糖尿病现代中医病机的全方位剖析，其创新与发展大致体现为病因多样、病位全面、病性细化，临证应依据病程所处的不同时期、病患体质差异等仔细辨别，审证求因，治病求本。

　　参考文献

　　[1]魏军平,柏力萄,魏璠.浅论“消渴”与糖尿病名候疏义[J].世界科学技术-中医药现代化,2019,21(1):54-58.

　　[2]仝小林.糖络杂病论[M].北京：科学出版社，2016：7,11-16,46-52.

　　[3]于少丽,李娜,樊杰.《内经》六郁致消学说下消渴病机分析及开郁法体会[J].四川中医,2019,37(8):11-13.

　　[4]赵美怡,郭美玲,高天舒.从“湿热”探析糖尿病治则治法[J].实用中医内科杂志,2019,33(10):96-98

　　张惜燕胡勇邢玉瑞

上一篇：中医肾与齿相关性之现代医学探析 下一篇：利用现代教育技术提高小学低年级识字教学效率