肿瘤治疗理念和技术革新的哲学思考

分类：论文范文 发表时间：2021-05-29 11:29

　　摘要：肿瘤治疗理念和技术已经发展到微创和个体化精准医学新时代，由此产生了一系列医学人文的新问题、新认识。从历史与现实角度分析，这些新旧理念冲突、不同价值取向、获益风险分担等不同认识和矛盾是客观和难免的，要通过科学审查评估、共享决策、多学科合作、循证与叙事医学等新措施、新模式予以控制和解决。肿瘤综合防治的精准化、微创化、个体化和人文化方向是医学发展的历史必然，也历经并将继续历经人文学科的阳光雨露和暴风骤雨。在肿瘤医学科研教学与创新实践中，应避免单打独斗，必须加强医学科技与人文学科的大融合、再重塑。

　　关键词：肿瘤，微创治疗，精准医学，医学人文，科技哲学

　　肿瘤（ｎｅｏｐｌａｓｍ／ｔｕｍｏｒ）绝大多数为恶性（ｍａｌｉｇｎａｎｔ），包括来源于上皮组织的癌症（ｃａｎｃｅｒ）和来源于间叶组织的肉瘤（ｓａｒｃｏｍａ），是严重威胁人类生命和健康的重大疾病。随着生物医学和临床诊疗技术的发展，早期发现和治愈的恶性肿瘤越来越多，能够有效治疗甚至治愈的中晚期恶性肿瘤也越来越多。恶性肿瘤的治疗理念和技术发生了许多根本性变化和革命性进步，也产生了一系列医学人文的新问题、新认识。本文从历史和现实结合角度，系统回顾思考肿瘤治疗新理念和新技术所引起的观念认识变化与应对策略，探讨肿瘤医学（ｏｎｃｏｌｏｇｙ／ｏｎｃｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｄｉｃｉｎｅ）发展的新思路。

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　　１肿瘤治疗理念和技术的历史性进步

　　１．１从不治之症到治病求生全面康复

　　回顾肿瘤治疗的历史，经历了原始的局部切除、近代的根治／扩大根治、现代的改良根治和当代保守性微创治疗联合放、化疗以及靶向、免疫等综合治疗发展阶段，其医疗目的、方法、技术基础、治疗结果和技术经济效应都明显不同，见图１［１－２］。在古代，人们虽然能够采取切割和烧灼等原始方法治疗肿瘤，但其理论和方法很不成熟，癌症成为“不治之症”，人们只能“望瘤生畏，谈癌色变”，甚至祈求神灵［３－５］。

　　１．２从巨创切除到微创、无创救治

　　在１９世纪，随着人体解剖学和病理生理学的诞生与发展，特别是摆脱了宗教神学和封建枷锁，成功解决了麻醉止痛、伤口抗感染、止血和输血等关键技术难题，奠定了近代肿瘤外科基础。１８８２年，ＷｉｌｌｉａｍＳｔｅｗａｒｔＨａｌｓｔｅｄ提出了乳腺癌根治术（ｒａｄｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ），多数患者获得治愈效果，局部复发率从８０％降低到２０％左右，长期生存率明显提高［１１－１２］。后来又有人提出了“扩大根治术”“超大根治术”和“扩大超根治术”。由于出现了较多手术相关问题，如大出血、死亡、淋巴水肿和“搓衣板胸”等严重并发症，这些风险和代价太大的理论和技术自然受到质疑和冷落，被历史淘汰。

　　２肿瘤治疗理念和技术革新的现实问题与困惑

　　２．１新旧理念冲突与惯性思维约束

　　肿瘤治疗理念和技术进步给人类生命和健康带来了新希望。但在当今临床实践中，常常受到现有规范、惯性思维、习非成是等诸多限制。最初有人提出通过腹壁打孔切除胆囊的时候，医学界一片哗然；有人用腹腔镜作恶性肿瘤手术时，更是质疑时间长、会种植转移、费用太高等；目前机器人手术的临床应用也面临同样的问题。各种教科书和诊疗指南一方面指导规范着临床实践，另一方面随着时间的推移却限制了技术创新和突破。内窥镜微创手术的推广应用花了二三十年，介入微创技术经历了３０多年还在艰难起步，精准医学更是嗷嗷待哺［３１－３２］。

　　２．２风险代价与责任分担问题

　　医学干预措施本身是有风险和代价的。药有三分毒。肿瘤治疗理念和技术创新虽然有一系列的规避措施和方法，有临床前动物实验，有I期、II期、III期临床试验，要求科学客观评估安全性、疗效和远期获益，但任何新方法新技术的临床转化都有意外事件发生，不仅有多少和程度的差别，还常常面临新的风险。以结直肠癌治疗为例，过去采取经腹前切除（Ｄｉｘｏｎ保肛）和经腹会阴联合切除结肠造口（Ｍｉｌｅ肛门改道），不仅面临是否手术、选择哪种手术的问题，还要面对能否手术切除、能否保留肛门、会不会发生大出血、肠瘘、癌细胞残留转移、复发等一系列风险和担忧。随着新辅助放化疗的应用，术后复发率进一步下降，远期生存率进一步提高，治愈病例越来越多，但化疗的毒副反应如何应对又成为不得不面对的问题［３３］。腹腔镜技术、超声手术刀和机器人手术逐渐应用，腔镜下结直肠癌微创根治和机器人手术在费用上却比传统开腹手术增加５倍～１０倍［３４］。微创手术带来的快速康复等临床获益，必然要付出更多的技术与经济代价。

　　３肿瘤治疗理念和技术革新的几点思考

　　３．１面对问题困难，务必继续传承和创新

　　肿瘤是一类全身性慢性复杂疾病，与多种致瘤因子和基因异常有关，导致组织细胞异常增殖并不断扩散转移，引起一系列的局部和全身性临床表现。目前，大多数早中期恶性肿瘤能够有效根治或治愈，但大多数晚期患者仍然是只能减轻痛苦、延长生存和改善生活质量［４５－４６］。临床上出现症状、因病就诊者，绝大多数是中晚期患者。因此，不管是大医院还是小医院，不管是肿瘤专科还是普通内、外科的肿瘤患者，绝大多数是以中晚期患者为主。要提高肿瘤治疗水平和效果的关键，仍然是早防、早诊、早治的“三早”原则，这必须继续坚持和传承。

　　３．２肿瘤医学创新离不开人文学科的阳光雨露

　　由于医学不是万能的上帝，医务工作者就算是天使，也不能包治百病。在看到医学科技发展的必要性、迫切性和可观前景时，不得不承认其现实局限性、盲目风险性和脆弱性。单纯切除肿瘤不一定能治愈心灵创伤；过分逐利必然导致过度医疗；终末期肿瘤患者不姑息还积极，绝不仅是医疗浪费。就像治病需要担当风险和全方面照护一样，肿瘤医学创新也需要有人文社会学的关怀和培育［４８］。

　　４结语

　　综上所述，笔者荣幸地看到肿瘤的治疗理念和技术已经发展到微创和个体化综合精准治疗的新时代，相关的医学观念和认识从“能不能治、要不要治”发展到“怎样更好、代价更小、更合理”的治疗。精准、微创和个体化综合治疗成为主旋律。这是一项全新、全面、系统的临床实践变革，包括一系列基于精准微创的综合、整合医学观念和临床实践要求［６３－６６］：（１）既要考虑局部病变的微创控制，又要想办法改善全身情况，加强功能保护和身心社会全面康复；（２）既要尽快减轻临床症状、体征，又要着眼改善生活质量、延长生存时间；（３）既要考虑目前治疗的及时性、有效性，还要考量全程管理，全面安排后期二三线治疗、复发耐药的对策以及转移再发后的预防和治疗等问题；（４）既要全面权衡手术、放化疗的利弊得失，还要综合考虑患者／家属的治疗意愿、社会经济条件、医院的技术水平、多学科协作保障能力、技术风险、临床预期获益等众多因素；（５）既要面对无奈、绝望和放弃，也要给予足够的尊重、理解和关怀呵护。

　　参考文献

　　［１］ＢＩＡＮＫＩＮＡＶ．Ｔｈｅｒｏａｄｔｏｐｒｅｃｉｓｉｏｎｏｎｃｏｌｏｇｙ［Ｊ］．ＮａｔＧｅｎｅｔ，２０１７，４９（３）：３２０－３２１．

　　［２］ＣＨＡＮＧＪ，ＲＡＴＴＭＥＲＤＷ．Ｈｉｓｔｏｒｙｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｓｕｒｇｉｃａｌｏｎｃｏｌｏｇｙ［Ｊ］．ＳｕｒｇＯｎｃｏｌＣｌｉｎＮＡｍ，２０１９，２８（１）：１－９．

　　［３］施耐德．古埃及的医学与巫术：重估两者的关系［Ｊ］．庄奇，译．医疗社会史研究，２０１８，３（２）：１４３－１６０．

　　［４］袁钟．从医学看巫术、宗教与科学的关系［Ｊ］．医学与哲学，２０００，２１（７）：６－８

　　但汉雷

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